호중구감소증/폐렴

심의결과 인정 · · 기타 원문 ↗ 연번 240020200003043 · 판정일: 2021-02-05

주문

재해자 고 ○○○(이하, "고인"이라 함.)의 상병 ‘호중구감소증’ 및 ‘폐렴’은 산재보험법 제37조제1항제2호에 따른 업무상 질병으로 인정된다.

청구 취지

○○○○ (기타 개인정보 생략)(2020.12.30.)

신청 내용

고인은 위 소속사업장에서 2017. 6. 26. ~ 2017. 8. 1, 2017. 10. 10. ~ 2019. 6. 5. 기간 동안 각각 계약직 및 무기계약직 신분으로 청소미화 업무를 수행하였고, 2019. 6. 4. 자택에서 쓰러져 의료기관 응급실로 내원하였으나, 2019. 6. 5. 사망하자 청구인은 고인의 배우자로서 업무상 질병으로 사망하였다는 주장으로 유족급여를 청구하였다.

신청인 주장

고인의 사망은 ① 검사결과 등을 볼 때 단순한 호중구 감소증으로 인한 폐렴사망으로 볼 수 없고, 실제 클렙시엘라균 감염 후 호중구감소 및 폐렴발생 후 패혈증 사망이 적절한 사인인 점, ② K pneumoniae의 감염은 일반적으로 병원, 요양원 등의 의료환경 내에서 발생하며, 병원 내 3대 감염균에 속하는 것으로 알려져 있고, 병원 폐기물의 운반, 하역, 분리 등으로부터 감염 등 위험요소가 상당했던 점, ③ 고인이 1월 및 2월에는 운반 업무를 담당하고, 4월 및 5월에는 하역 업무를 대체 근무하였고, 수시로 지원업무를 하여 폐기물 감염에 노출되었던 점, ④ 특히 고인은 목장갑만 낀 채 직접 비닐을 풀어 헤치고 일일이 분리하는 방직으로 일을 했던 점, ⑤ ○○은 폐기물관리법을 위반하여 지하에서 고압멸균기를 임의 설치 사용하여 감염노출이 높은 상황이었던 점, ⑥ 고인의 동료들 중에 주사기 바늘에 찔려 응급실에 가서 파상풍 치료를 받은 분이 적지 않았던 점, ⑦ 고인은 2019. 4. 14. ~ 2019. 4. 26. 13일 동안 연속근무 및 2019. 5. 13. ~ 2019. 5. 24. 12일 연속 근무하느라 육체적으로 매우 피곤하였던 점, ⑧ 사망 전 검사결과 상 간수치(r-GTP)가 2019. 4. 9. 검사상 595(UL), 2019. 4. 24. 검사 상 717(UL)로 상당히 높은 수치를 보였지만, 당시 호중구수치(Neutrophil)는 정상 범위 내 있었던 점, ⑨ 2019. 6. 4. ○○ 내원검사 시 백혈구(WBC)와 호중구수치(Neutrophil) 각 0.4. 및 13.9로 급격히 감소한 점 등으로 업무수행 중 급성 감염으로 인해 사망하였거나 업무로 인해 육체적 피로가 과중한 가운데 병원 내 급성 감염으로 인해 사망한 것으로 봄이 타당하다는 주장이다.

진료기록 및 의학적 소견

1) 사망진단서 발췌(○○) - (가) 직접사인 : 폐렴 - (나) (가)의원인: 호중구감소증 - (다) (나)의원인: 뇌실질출혈, 뇌실내출혈 2) 입퇴원요약지(2019. 6. 4. ~ 2019. 6. 5.) 발췌 - 상기 병력 있는 59세 남환, 본원 시설팀 직원으로 평소 매일 소주 1병을 마셨다고 하며, 마지막으로 3일전까지 음주하였다고 함. 내원 2일전부터 환자 전신 쇠약감 호소하였다고 하나 금일까지 정상적으로 출근하였다고 함. 최근에 특별한 EVENT 없었다고 하며, 여행다닌 적 없으나 시골에 텃밭이 있어 9일전 농사일 하고 왔다고 함. - 보호자 오후에 퇴근 후 집에 와보니 환자 설사증상 있다고 하며, 화장실로 가던 중 거실 바닥에 Watery diarrhea 보아 응급실로 내원함. - 응급실 내원 후 BT 34 , drowsy mentality, 전신 cyanosis 소견보였으며, hypoglycemia동반됨. - 시행한 lab상 LFT elevation, AKI Neutropenia-ANC 65(lymphocyte dom), thrombocytopenia, crp elevation, PCT>100, metabolic acidosis 소견 보여 감염내과 상의함. - 상기 환자 상세불명의 호중구감소증 동반한 폐렴, 패혈성 쇼크로 중환자실 입원 및 CRRT 시행하였으나 컨디션 회복되지 않음.

인정 사실

가. 근로관계 1) 소속 사업장 ○ 사업장명: ○○ ○ 종사상 지위: 상용 / 정규직 ○ 직종: 청소 및 환경미화원 ○ 근무기간 - 2017. 6. 26. ~ 2017. 8. 1. 미화보조원(계약직) - 고용보험. - 2017. 10. 10. ~ 2019. 6. 5. 환경미화원(무기계약직) - 고용보험. ○ 이전 사업장 근무 경력 - ○○○○: 1983. 1. 1. ~ 2000. 12. 31.(상무이사) - □□: 2001. 1. 1. ~ 2012. 12. 31.(부장) - ○○○○○: 2014. 1. 1. ~ 2016. 12. 31.(다기능기사) 2) 근무형태 ○ 담당업무: 청소, 환경 미화 - 업무분장: 외곽청소 담당, 대청소 및 특수업무 진행, 장비 및 소모품 관리(사용점검 후 입고) - 세부 담당업무 ○ (청구인 주장) 고인은 청소미화 담당으로 업무는 지원B(수술실 들어가서 직접청소), 외곽(정문과 후문 지역을 각 1명씩 담당), 하역, 운반(병동의 청소된 쓰레기를 지하로 운반하여 분리, 수거하는 업무), 지원C(수술실 및 병동에서 나온 폐기물을 운반하고 멸균하는 작업)로 구분되어 나누어져 있는데 이러한 업무는 2달에 한 번씩 변경되어 담당하고, 휴일근무 시에는 5가지 업무 중 하나에 배치가 되었다고 함. ○ (사업장 주장) 고인의 평상시 담당 업무는 후문 외곽청소 업무로 인도 및 화단주변 청소업무를 수행하였고 남자 미화원은 총 12명으로 2개월 마다 순환근무를 하였으며, 지원 B조(4 명, 1명 고정), 외곽 2명→운반 2명→하역 2명→의료폐기물(지원C조) 2명 순서로 순환근무 ○ 근무조 편성 - 평일 근무조(06:00~16:00 근무): 1월 운반조, 2월 운반조, 3월 하역조, 4월 하역조, 5월 외곽조 - 휴일 근무조(날짜 기재): 2019. 1.5.(토) 지원B조, 1.12.(토) 외곽조, 1.19.(토) 운반조, 1.26.(토) 하역조, 2. 2.(토) 하역조, 2. 6(공휴일) 외곽조, 2. 10.(일) 운반조, 2. 23.(토) 지원B조, 3. 1.(공휴일) 운반조, 03.16.(토) 지원B조, 3. 17.(일) 지원C조, 3. 30.(토) 하역조, 3. 31.(일) 지원C조, 4. 14(일) 지원C조, 4. 20.(토) 하역조, 4. 21.(일) 외곽조, 5. 4.(토) 지원B조, 5. 6.(공휴일) 지원C조, 5. 18.(토) 지원B조, 5. 19.(일) 운반조로 근무함. ⇒ 근무조 확인결과, 평일 주간근무시(월~금) 운반조, 하역조, 외곽조로 근무하였고, 휴일 근무시 간헐적으로 지원B, 지원C조에 근무함. * 2019. 1. 1. ∼ 6. 5. 지원B조(수술실 직접 청소) 휴일 근무일: 총 5일. * 2019. 1. 1. ∼ 6. 5. 지원C조(수술실 및 병동 폐기물 운반, 멸균) 휴일 근무일: 총 4일. ○ 통상 근무시간: 1일 8시간, 1주 평균 5일, 1주 평균 40시간. ○ 휴게시간: 점심시간 60분. 나. 사실관계 조사 1) 감염원인 등에 대한 주장사실 발췌 ○ 사업장 주장: 클렙시엘라 폐렴이 생긴 이유는 클렙시엘라 균주의 흡인에 따른 것으로 판단됨. 클렙시엘라균주는 주로 인간에게 존재하는 병원균으로 인간의 장과 구강에 존재하여 분변과 인후두 배양검사에서 자주 발견됨. 특히 알콜사용자에서 주로 비인두에서 확인이 많이 되고 폐렴의 발생과도 연관이 밝혀져 있음. ○ 청구인 주장 - 고인의 직접사인은 폐렴으로 기재되어 있으나 실제로 감염균, 의무기록지, 임상양상 등을 감안한다면, 클렙시엘라균에 감염되어 급격히 호중구가 감소되는 호중구감소증이 발생하였으며, 이로 인해 폐렴증상이 나타나 결국 패혈증으로 사망한 것으로 주장함. ○ 사업장 주장 - 고인은 클렙시엘라균이 객담과 혈액에서 모두 동정이 되어 클렙시엘라 폐렴과 균열증이 모두 있는 상태였음. 감염증에 의한 반응은 감염증(예: 폐렴, 요로감염)-패혈증-패혈성 쇼크-다장기부전 등의 일련의 과정임. 패혈증은 폐렴 등의 원인에 의하여 전신적인 염증반응이 나타나는 현상을 말하는 것으로 고인의 경우 폐렴에 의한 패혈증이 발생한 상태가 맞음. 2) 감염원인 상시 노출 여부에 대한 주장사실 발췌 ○ 청구인 주장: 청구인은 고인이 감염의 위험요소에 상시적으로 노출되었다고 주장 ○ 사업장 주장: 균에 노출되는 상시적인 직접적인 위험은 환자 주접점 부서(폐렴 환자를 옆에서 직접 간호하면서 기관흡인을 시행하고 환자를 진료하는 과정), 또는 이 균주에 대한 미생물 검사를 시행하는 진단검사의학과 직원에서 발생할 수 있음. 청소와 폐기물의 운반은 이들 상시적 고위험 부서에서 일차적으로 폐기물 용기에 담아 나오게 된 것을 다루는 일임. 감염의 위험에 대한 노출이 다른 일반 병원의 환경에 비해 더 노출된 것으로 볼 근거는 없음. 3) 의료폐기물 노출 여부에 대한 주장 사실 발췌 ○ 청구인 주장: 고인의 하역업무시 분리수거 되지 않는 폐기물에 비닐봉지를 선별하여 분리하는 것이고 병동에서 분리작업을 제대로 하지 않아 일반 쓰레기통에 버리는 경우가 많고 이로 인해 분리작업 시 발로 밟고 손으로 헤쳐 작업할 경우 바늘에 찔리는 경우가 많아 위험하고 발과 막대기를 사용해서 분리하지만 고인은 목장갑만 낀체 비닐을 풀어헤치고 분리하는 방식으로 일을 하여 감염노출이 많다고 주장함. ○ 사업장 주장: 병동 및 각 근무지에서 1차로 폐기물 등 분리 후 배출되고 있어 의료폐기물 등이 일반폐기물에 혼합되어 배출될 수 없음. ○ 청구인 주장: ○○은 폐기물 관리법을 위반하여 지하에서 고압멸균기를 임의 설치 사용하여 감염노출이 높은 상황이었을 뿐만 아니라 폐기물 박스를 지하에 임의적으로 쌓아놓은 상태였다고 주장(2019. 6. 10. □□□□□보도). ○ 사업장 주장: 의료폐기물은 밀봉된 상태(바이오하자드백)에서 고압멸균기(오토클레이브)를 이용하여 멸균작업을 하였으며, 고압멸균기를 작동하였다는 사정만으로 감염에 노출되었다고 볼 수 없음. 본 의료원의 평소 월 40톤, 약 5,000박스의 의료폐기물이 발생하며, 이를 임의적으로 쌓아놓은 것이 아니며, 의료폐기물 위탁업체의 소각시설 고장에 따라 폐기물 처리가 적기에 이루어지지 않은 것임. 또한, 본 의료원은 의료폐기물과 관련한 폐기물 관리법 위반사실이 없음. 4) 동료근로자의 사고 여부에 대한 주장사실 발췌 ○ 청구인 주장: 의료폐기물 처리과정에서 고인의 동료가 바늘에 찔리는 사고를 당한 근로자가 있다고 주장(□□□, △△△, ◇◇◇) ○ 사업장 주장: 의료원은 근로자의 노출이 발생한 경우 감염관리실에서 추적검사 하고 있음. 감염관리실 확인 결과, 2019.02.28. △△△ 근로자의 감염노출로 인해 응급실 진료 및 항체검사를 시행하였으나 병원체에 감염되지는 않았음. □□□ 근로자의 경우 감염노출과 관련된 자료가 존재하지 않으며, 본원 소속 환경미화원 중 ◇◇◇라는 근로자는 없음. 5) 고인의 업무내용의 위험요소에 대한 주장사실 발췌 ○ 청구인 주장: K pneumoniae의 감염은 일반적으로 병원, 요양원 등의 의료환경 내에서 발생하며, 병원 내 3대 감염균에 속하는 것으로 알려져 있고, 병원 폐기물의 운반, 하역, 분리 등으로부터 감염 등 위험요소가 상당했던 점을 참조 시 고인이 상기에 감염 주장. ○ 사업장 주장: 병원 폐기물의 운반, 하역, 분리작업이 환자를 직접 보는 호흡기 환자 담당 간호사, 병동 근로자, 진단검사의학과 미생물 검사 시행자의 감염위험 보다 높다고 판단할 수 없음. 전전적인 병원에서 노동자들이 노출될 수 있는 감염의 위험요소들을 관리하고 안전한 환경을 조성하겠다는 차원에서 접근하는 것에는 동의함. 그러나 본 고인이 더 위험에 노출되었기 때문에 폐렴이 발생하였다는 것에는 동의할 수 없음. 6) 고인의 사망 전 검사결과에 대한 주장사실 발췌 ○ 청구인 주장: 고인의 사망전 검사결과 상 간수치(r-GTP)가 2019. 4. 24. 검사 상 830(UL), 4. 9. 검사 상 595(UL), 4. 24. 검사 상 717(UL)로 상당히 높은 수치를 보였지만 당시 우루사 등 처방치료 중에 있었으며, 무엇보다 호중구 수치(Neutrophil)는 3. 11. 검사 시에는 55.7%(28,964), 4. 24. 검사 시에는 41.8%(17,974)로 각 정상 범위 내 있었다고 주장. ○ 사업장 주장: 간수치(r-GTP) 이상은 상당히 높은 수치로 알콜성 간질환 환자들에서 흔하게 나타나는 현상임. 호중구수치는 정상범위 안에 있으나 백혈구 수치가 지속적으로 감소하고 있는 상태 2018. 3. 29. 5,600(호중구 2,929) → 2019년 4. 25. 4,300(1,797)로 감소, 혈소판수치도 191,000 → 136,000개로 감소하고 있는 상태로 간경화 진행으로 인한 감소의 가능성이 높다고 판단됨. 정리하자면, 본 환자에서 호중구 수치는 정상범위 안에 있음. 그러나 간경화가 진행하고 있어도 백혈구는 정상범위 안에 있을 수 있음. ○ 청구인 주장: 결국 이는 고인의 당시 간수치가 간경화를 높기는 했지만 면역력이 정상적인 범위에 있었다는 것을 의미하며, 4. 24. 이후 사망 전에 감염사고로 인해 급격히 면역력 저하가 초래되었다는 것을 의미하며, 고인의 기존질환인 당뇨병 또는 간경화로 인해 발생한 것이 아님을 알 수 있다고 주장. ○ 사업장 주장: 그렇지 않음. 간경화, 당뇨에 의한 면역저하는 백혈구 수치로 표현되는 것이 아니라 환자의 관리상태 임. HB A1C=9.9로 3개월 정도의 관리상태(4. 25. 건강검진 시) 조절이 잘되지 않는 상태로 판단됨. 또한 간경화도 앞 문항에서 기술한 대로 조금씩 진행하고 있는 상태로 판단됨. 기본적으로 조절되지 않는 당뇨와 간경화의 면역이상을 가지고 있는 상태임. 일반적으로 클렙시엘라 폐렴과 패혈증의 가장 강력한 위험인자로 잘 알려져 있는 질환임. ○ 청구인 주장: 고인이 2019. 6. 4. ○○ 내원검사 시 백혈구(WBC)4와 호중구수치(Neutrophil) 각 0.4. 및 13.9로 급격히 감소한 사실이 이를 반증하는 것임. ○ 사업장 주장: 백혈구 수치의 급격한 감소는 패혈증에 의한 현상이지 그 자체로 유일한 환자의 급격한 경과의 원인이 될 수 없음. 기존의 면역이 감소되어 있다는 것을 부인하는 증거가 되지는 못하며, 상기와 같이 고인의 클렙시엘라균 지역감염이 지역사회 감염인지 병원감염인지 정확히 구분할 수 없음. 다. 업무상 질병 역학조사 결과 1) 직업환경원구원 직업력 조사결과(작업내용 및 작업환경) ○ 망 근로자 ○○○의 유족과 대리인, 소속 노조 분회장 및 동료 근로자와 사업장에서 면담 당시 진술한 내용 및 대리인이 제출한 재해경위서, 사업장에서 제출한 서면 답변서에 의하면 망 근로자 ○○○은 ○○의 미화원으로 2017년 10월 10일부터 근무하던 중 2019년 6월 1일 토요일 의료 폐기물을 고압 증기 살균하는 업무가 포함된 직무를 수행하고, 2019년 6월 3일과 4일 로비, 지하 1층, 환기구, 승강기, 에스컬레이터, 유리문 등을 청소하는 직무를 수행하던 중 4일 오후 몸이 좋지 않아 반차를 내고 퇴근한 뒤 2019년 6월 4일 오후 7시 49분 ○○ 응급실을 통해 입원하여 치료받던 중 2019년 6월 5일 사망하였다. ○ 한편, ○○의 미화원은 남성 미화원과 여성 미화원이 있으며 남성과 여성의 직무가 다른데, 망 근로자 ○○○이 사망할 2019년 6월 당시 전체 인원이 56명이었으나, 2020년 8월 조사 당시에는 65명이 근무 중이라고 하였다. ○ 여성 미화원은 각 병동과 홀, 로비를 청소하는 업무를 하고 교대근무를 한다고 한다. 반면 남성 미화원은 외곽청소(2명), 폐기물 운반(2명), 하역/분리수거(2명), 의료폐기물(지원 C; 2명), 지원조(지원 B; 4명)로 구분되어 있어 두 달에 한 번씩 업무가 순환된다고 한다. 또한 남성 미화원은 여성 미화원과 달리 주간 고정 근무로 오전 6시부터 작업을 시작하여 오후 4시에 작업이 마무리 되고 오전 휴게시간은 오전 9시에서 10시까지, 점심시간은 정오부터 오후 1시까지 라고 한다. ○ 외곽청소는 병원 외부 정원, 정문 및 후문 주변, 거리 등을 청소하는 일을 담당하고, 폐기물 운반은 병동에서 쓰레기를 가지고 처리장까지 운반(200 ㎏/회, 하루 5회)하는 작업(사진 1, 7)을 담당한다고 한다. 하역/분리수거는 병동에서 내려온 폐기물을 재활용품과 의료폐기물, 일반폐기물 등으로 분리하는 작업(사진 8)을 담당하여 흰 봉지에 담겨 내려온 폐기물들을 일반폐기물과 재활용품으로 분리하는 작업을 수행한다. 의료폐기물(지원 C)는 병리과에서 나오는 혈액검체와 폐기물이나 균배양 배지 등을 수거하여 지하 1층 폐기물 처리 공간에 위치한 고압증기멸균기에서 멸균처리를 담당(사진 2~6)한다. 다만 수술실이나 분만실에서 발생하는 조직 적출 폐기물은 담당하지 않는다. 지원 B로 구분되는 지원조는 주말에는 수술실 청소를 담당하여 수술실 유리와 손잡이 복도, 세면대 등을 청소하고, 평소에는 기계를 사용하여 로비, 지하 1층, 환기구, 승강기, 에스컬레이터, 유리문 등을 청소하는 일을 하는데, 이러한 일이 매일 필요한 것은 아니기에 다른 직무에서 휴가자가 발생하는 경우 휴가자의 업무를 대신 수행한다고 한다. ○ 한편, 망 근로자 ○○○의 사망 무렵 남성 미화원 중 산재로 인한 휴직자가 1명 병가자가 2명인데다가 의무연차소진제도로 인해 업무 대체자가 없더라도 연차를 소진해야 하여 연차로 빠지는 사람이 있을 수밖에 없어 남아 있는 인력이 부족하게 운영되어 근무 중 여러 업무를 병행해야 하는 경우가 빈번하였다고 한다. 또한 망 근로자 ○○○의 대리인 및 동료근로자의 진술에 의하면 4월 14일부터 26일까지 13일, 5월 13일부터 24일까지 연속하여 근무하여 피로하였다고 하는데, 이에 대하여 사업장에서는 개인사정으로 25일 근무를 19일과 자발적으로 변경하게 된 것이라고 진술하였다. ○ 다만 2019년 4월~6월의 휴일 근무표에 의하면 주말 및 공휴일에는 오전 6시부터 12시까지 근무하는데, 월 8~11회의 주말 및 공휴일 중 약 4~5회의 당직 근무가 배정되어 각 근로자의 한 달 근무일은 평균적으로 평일 20여일 및 휴일근무 5일 전후로 확인되고 있다. ○ 망 근로자 ○○○의 유족과 대리인, 소속 노조 분회장 및 동료 근로자와 사업장담당자와 2020년 8월 26일 현장 확인 시에 확인한 바에 따르면 망 근로자 ○○○이 사망한 뒤 지하 폐기물 하역장에 위치해 있던 고압증기멸균기가 없어졌으며, 하역장 환경이 많이 개선되었고, 투석액 공병 비우는 작업이 과거와 달리 없어졌다고 한다. 사업장에서 제출한 자료에 의하면 고압증기멸균기는 2011년 3월 11일 납품받았으며, 2019년 8월 12일 불용처리요구서에 따라 불용처리 된 것으로 확인되는데, 당시 진단검사의학과 미생물검사실에서 미생물배지의 고압멸균 처리용으로 사용하였으나 환경부 의료폐기물 분리배출 지침에 따라 미생물배지를 의료폐기물 중 병리계 폐기물 기준에 따라 처리하는 것으로 변경하여 직원의 감염 노출 경로를 최소화하기 위함이라고 기록되어 있다. 이와 함께 사업장에서 제출한 자료에서도 미생물 배지를 과거 생체위험물질을 포장하는 비닐에 포장한 뒤 2중 밀봉하여 고압멸균 처리 후 폐기하는 것으로 되어 있다가 위해의료폐기물(병리계 폐기물)로 합성수지통에 폐기하는 것으로 변경하였음이 확인된다. 2) 직업환경원구원 개인력 조사결과 ○ 망 근로자 ○○○의 2017년 9월 6일 ○○의 신규임용후보자 등록원서에 의하면 1975년 2월 22일 ○○를 졸업하였고, 1979년 9월 25일부터 1982년 6월 24일까지 육군으로 군 복무하였다. 1983년부터 2012년까지 ○○○○에서 근무하였고, 2014년부터 2016년까지 ○○○ 공사 하청업체인 ○○○○○에서 기사로 근무하였다고 한다. ○ 망 근로자 ○○○이 사망하기 약 6주 전인 2019년 4월 25일 건강검진 당시 문진 답변에 하루 반 갑을 20년 동안 흡연한 현재 흡연자(10갑년)이다. 3) 직업환경연구원 검토 의견 ○ 망 근로자 ○○○은 설사, 저체온, 의식수준의 저하를 보이며 사망하기 하루 전 ○○ 응급실로 내원할 당시 이미 호흡부전을 포함한 다장기 부전 상태였으며, 이에 대하여 인공호흡기치료와 지속적신대체요법을 시행하였음에도 혈압이 유지되지 않고 산증이 지속적으로 악화되면서 사망하였는데, 사망 후 확인된 혈액배양검사결과 광범위 베타락탐 분해효소 양성인 폐렴간균(Klebsiella pneumoniae)이 동정되었다. 이러한 임상 경과는 전형적인 그람음성 간균의 균혈증의 빠른 진행에 합당하여 망 근로자 ○○○은 폐렴간균 균혈증에 동반된 패혈성 쇼크로 사망하였다고 판단된다. 따라서 사망진단서 상 직접사인인 폐렴의 선행 사인으로 기록된 호중구 감소증 역시 균혈증에 따라 발생한 소견으로 판단되고, 폐렴 역시 최초 증상 발현이 호흡기 증상이 아닌 위장관 증상이었던 점과 흉부 컴퓨터단층촬영에서 다발성의 병소로 확인된 점을 감안하면 균혈증에서 동반된 폐혈증폐(septic lung)일 가능성이 더 크다고 판단된다. ○ 망 근로자 ○○○의 유족과 대리인은 폐렴간균(Klebsiella pneumoniae)이 일반적으로 병원이나 요양원 등의 의료 환경에서 더 잘 발생하는데다가 내성균에 감염되었음이 확인되므로 망 근로자 ○○○이 병원의 의료 폐기물을 다루는 업무 중 노출되었다고 주장하고 있다. 반면 사업장에서는 폐렴간균에 의한 균혈증의 위험인자가 망 근로자 ○○○의 기저 질환인 알코올성 간경화와 잘 조절되지 않는 당뇨이고, 광범위 베타락탐 분해효소 양성 폐렴간균에 의한 감염증은 지역사회 획득 감염에서도 발생할 수 있는 질환이며 병원내 감염이라는 표현은 개연성을 말하는 것일 뿐 인과관계를 설명하는 것은 아니며 지역사회 감염의 가능성을 배제할 수 없다고 하였다. ○ 폐렴간균은 그람음성간균으로 장내 세균에 속하여 이를 포함하는 크렙시엘라 속의 균들은 자연환경에 다양하게 존재(ubiquitous)한다. 크렙시엘라 속의 균들은 주요한 두 서식지가 있는데, 하나는 환경으로 표층수나 하수, 흙, 식물 등에 존재하며, 다른 하나는 포유동물의 점막 표면으로 사람, 말, 돼지 등의 점막에 서식(colonize)한다.사람에서 폐렴간균은 비인두나 위장관의 부생균(saprophyte)으로 존재하는데, 보균율은 연구에 따라 다르다. 대변에서의 검출율은 5~38%으로 알려져 있고, 비인두에서의 검출율은 1~6% 로 알려져 있는데, 병원에 입원 중인 환자에서의 검출율이 크게 증가한다. 2315건의 입원을 4년간 추적한 연구에서 551명의 환자가 새로 클렙시엘라 속의 균에 감염되거나 보균하게 됨을 보고한 바가 확인되고, 입원 기간에 따라 장내 클렙시엘라 에어로게네스의 보균율이 증가함을 보고한 바 있다. 이러한 보균에 기여하는 요인으로 병원 환경인 배수구나 물체의 표면에서 동일한 균주가 확인되었던 점과 의료인의 손이 이러한 균주들을 환자 또는 다른 물체로 운반하는 역할을 할 수 있다는 점이 보고된 바 있다. ○ 망 근로자 ○○○이 설사를 동반한 패혈증으로 사망하였으므로 병원 폐기물 처리 근로자의 대변에서의 폐렴간균검출율이 일반 인구에 비해 높은지 확인하고자 하였으나 이는 보고된 바가 없어 확인할 수 없었는데, 일반 폐기물이나 의료계 폐기물 모두에서 폐렴간균이 검출된다는 점은 보고된 바가 있다. 또한 생활폐기물 수거 및 도로청소 작업자를 대상으로 총 박테리아, 그람음성균, 곰팡이의 산술평균 농도는 각각 2.2 × 105 CFU/㎥, 8.1 × 104 CFU/㎥, 2.4 × 104 CFU/㎥으로 총 박테리아의 노출기준인 800 CFU/㎥, 곰팡이의 노출기준인 500 CFU/㎥에 비해 수십 배 이상 높은 농도로 노출됨이 보고되어 있다. ○ 이와 같이 일반적인 폐기물 처리 작업자에서도 작업 중 박테리아에 노출이 된다는 점과, 과거 일반폐기물이나 의료계 폐기물 모두에서 폐렴간균이 검출된다는 점을 종합하면 망 근로자 ○○○은 병원에서 폐기물 처리 작업자로 근무하면서 폐기물을 일반폐기물과 재활용폐기물로 분리하는 작업을 수행하면서 장내 세균으로 폐렴간균을 보균하게 되었을 가능성이 일반 인구에 비해 높다고 판단된다. 다만 장내 세균으로 존재하던 폐렴간균이 어떠한 경로로 혈행성 감염을 유발하였는지는 규명할 수 없지만 장내에 클렙시엘라 류를 보균하게 되는 환자에서 이에 의한 감염질환의 발생이 증가한다고 알려져 있다. 한편, 그람 음성 세균의 균혈증이 급격하게 악화되며 사망한 경과에는 개인 질병인 알코올성 간질환과 잘 조절되지 않던 당뇨병이 기여하였다고 판단된다. ○ 그럼에도 망 근로자 ○○○에서 사망의 직접적 원인은 폐렴간균의 감염이고, 폐기물 처리 작업자에서 폐렴간균을 포함한 세균 노출 수준이 높다고 보고되어 있는 점을 종합하면 망 근로자 ○○○은 업무와 관련하여 사망하였다고 판단된다. 4) 직업환경연구원 역학조사 심의 결과 ○ 2020년 12월 22일에 개최된 직업환경연구원의 업무상질병심의위원회에서는 이상의 조사를 토대로, 망 근로자 ○○○은 업무와 관련하여 사망하였다고 판단하였다. ○ 사망하기 하루 전 설사를 하며 의식이 저하된 채 응급실로 방문하여 중환자실로 입원한 뒤 기계환기와 지속적 신대체요법을 하였음에도 폐렴간균 균혈증에 동반된 폐혈증폐로 인한 호흡부전과 다장기부전으로 인한 신부전과 산증이 호전되지 않으면서 사망하였는데, 이와 같은 전격적인 질병의 진행에는 망 근로자 ○○○의 기저 질환인 알코올성 간질환과 당뇨병이 기여한데다가 폐렴간균이 다양한 환경과 포유동물의 점막에서 발견될 수 있더라도, 일반 폐기물이나 의료계 폐기물 모두에서 폐렴간균이 검출된다는 점 및 일반적인 폐기물 처리 작업자들이 폐렴간균을 포함한 다양한 세균에 높은 농도로 노출된다는 점이 보고되어 있음을 감안하면 폐렴간균의 획득에는 망 근로자 ○○○의 업무가 기여하였다고 판단된다. 라. 과거력 1) 기존 산재 승인 이력: 없음 2) 건강보험 요양급여내역(2009. 9. 4. ~ 2019. 6. 4.) - 2009. 9. 4. ~ , □□□□□, ○○ 등, 합병증을동반하지않은2형당뇨병. - 2010. 1. 7. ~,○○○○○ 등 - 본태성(원발성) 고혈압. - 2012. 1. 31. ~, ○○○ 등 - 알콜성지방간. - 2013. 7. 18. ~, ○○○ - 비가역적치수염. - 2013. 10. 5. ~, 간, 담낭및담관의행동양식불명또는미상의신생물. - 2019. 4. 10. ~, ○○ ○○ - 상세불명의위의악성신생물, 조기. - 2014. 4. 9. ~ , □□병원 - 상세불명의안와의양성신생물. - 2017. 7. 14. ~, ○○ - 폐의진단검사상이상소견. 3) 건강검진 결과 ○ 2019. 4. 25. - 신장 168, 체중 64, 혈압 133/76, 공복혈당 216, 총 콜레스테롤 116, HDL-콜레스테롤 56, LDL-콜레스테롤 43, 중성지방 82, 감마지피티 717. - 종합판정: 정상B, 고혈압, 당뇨병 확진검사 대상, 조치사항 및 소견: 간질환 의심, 유질환 당뇨 ○ 2018. 3. 29. - 신장 168, 체중 75, 혈압 129/77, 공복혈당 120, 총 콜레스테롤 정상, HDL-콜레스테롤 정상, LDL-콜레스테롤 정상, 중성지방 정상, 감마지피티 204. - 종합판정: 정상B, 고혈압, 당뇨병 확진검사 대상. - 조치사항 및 소견: 간질환, 빈혈증, 복무비만 의심, 유질환 당뇨.

관계 법령

○ 「산업재해보상보험법(이하 “산재보험법” 이라 한다)」제5조(정의) 1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다. ○ 산업재해보상보험법 제37조(업무상의 재해의 인정기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상·질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 2. 업무상 질병 가. 업무수행 과정에서 물리적 인자(因子), 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병 나. 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병 다. 「근로기준법 」제76조의2에 따른 직장내 괴롭힘, 고객의 폭언 등으로 인한 업무상 정신적 스트레스가 원인이 되어 발생한 질병 라. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병 ○ 산업재해보상보험법 시행령 제34조(업무상 질병의 인정기준) ① 근로자가「근로기준법 시행령」제44조제1항 및 같은 법 시행령 별표 5의 업무상 질병의 범위에 속하는 질병에 걸린 경우 다음 각 호의 요건 모두에 해당하면 법 제37조제1항제2호가목에 따른 업무상 질병으로 본다. 1. 근로자가 업무수행 과정에서 유해·위험요인을 취급하거나 유해·위험요인에 노출된 경력이 있을 것 2. 유해·위험요인을 취급하거나 유해·위험요인에 노출되는 업무시간, 그 업무에 종사한 기간 및 업무환경 등에 비추어 볼 때 근로자의 질병을 유발할 수 있다고 인정될 것 3. 근로자가 유해·위험요인에 노출되거나 유해·위험요인을 취급한 것이 원인이 되어 그 질병이 발생하였다고 의학적으로 인정될 것 ② 업무상 부상을 입은 근로자에게 발생한 질병이 다음 각 호의 요건 모두에 해당하면 법 제37조제1항제2호나목에 따른 업무상 질병으로 본다. 1. 업무상 부상과 질병 사이의 인과관계가 의학적으로 인정될 것 2. 기초질환 또는 기존 질병이 자연발생적으로 나타난 증상이 아닐 것 ③ 제1항 및 제2항에 따른 업무상 질병(진폐증은 제외한다)에 대한 구체적인 인정 기준은 별표 3과 같다. ④ 공단은 근로자의 업무상 질병 또는 업무상 질병에 따른 사망의 인정 여부를 판정할 때에는 그 근로자의 성별, 연령, 건강 정도 및 체질 등을 고려하여야 한다.

위원회 판단 및 결론

우리 위원회에서 고인의 업무 내용, 업무상 부담 요인, 상병 상태, 과거 병력, 연령 및 심의 회의에 참석한 청구인 등의 진술 내용 등을 종합적으로 검토한 결과는 다음과 같다. 청구인은 고인의 사망은 ① 검사결과 등을 볼 때 단순한 호중구 감소증으로 인한 폐렴사망으로 볼 수 없고, 실제 클렙시엘라균 감염 후 호중구감소 및 폐렴발생 후 패혈증 사망이 적절한 사인인 점, ② K pneumoniae의 감염은 일반적으로 병원, 요양원 등의 의료환경 내에서 발생하며, 병원 내 3대 감염균에 속하는 것으로 알려져 있고, 병원 폐기물의 운반, 하역, 분리 등으로부터 감염 등 위험요소가 상당했던 점, ③ 고인이 1월 및 2월에는 운반 업무를 담당하고, 4월 및 5월에는 하역 업무를 대체 근무하였고, 수시로 지원업무를 하여 폐기물 감염에 노출되었던 점, ④ 특히 고인은 목장갑만 낀 채 직접 비닐을 풀어 헤치고 일일이 분리하는 방직으로 일을 했던 점, ⑤ ○○은 폐기물관리법을 위반하여 지하에서 고압멸균기를 임의 설치 사용하여 감염노출이 높은 상황이었던 점, ⑥ 고인의 동료들 중에 주사기 바늘에 찔려 응급실에 가서 파상풍 치료를 받은 분이 적지 않았던 점, ⑦ 고인은 2019. 4. 14. ~ 2019. 4. 26. 13일 동안 연속근무 및 2019. 5. 13. ~ 2019. 5. 24. 12일 연속 근무하느라 육체적으로 매우 피곤하였던 점, ⑧ 사망 전 검사결과상 간수치(r-GTP)가 2019. 4. 9. 검사 상 595(UL), 2019. 4. 24. 검사 상 717(UL)로 상당히 높은 수치를 보였지만 당시 호중구 수치(Neutrophil)는 정상 범위내 있었던 점, ⑨ 2019. 6. 4. ○○ 내원검사 시 백혈구(WBC)와 호중구수치(Neutrophil) 각 0.4. 및 13.9로 급격히 감소한 점 등으로 업무수행 중 급성 감염으로 인해 사망하였거나 업무로 인해 육체적 피로가 과중한 가운데 병원 내 급성 감염으로 인해 사망한 것으로 봄이 타당하다는 주장이다. 사망진단서 및 진료기록 기록 등에서 고인의 상병 ‘호중구감소증’ 및 ‘폐렴’ 등이 확인된다. 4대 보험 취득이력 등에서 고인이 위 소속사업장에서 2017. 6. 26. ~ 2017. 8. 1, 2017. 10. 10. ~ 2019. 6. 5. 기간 동안 각각 계약직 및 무기계약직 신분으로 청소미화 업무를 수행한 사실이 확인된다. 비록 고인이 알콜성 간질환과 당뇨병 등의 기존 질환이 있었고, 검출된 세균의 감염경로를 특정할 수는 없으나, 고인이 병원에서 환경미화 작업자로 근무하면서 취급한 의료폐기물에는 폐렴간균과 같은 폐렴 유발인자가 존재하였을 가능성이 높고 감염방지를 위한 착용한 보호 장비가 미흡하였던 점, 2019. 5. 24.까지 작업량이 많았고, 2019. 6. 1.부터 증상이 있어, 폐렴간균의 잠복기와도 일치하고, ‘호중구감소증’은 ‘폐렴’에 의해 발생된 것으로 전반적인 면역기능 저하에 따른 것으로 볼 수 있는 점, 그 외 다른 경로를 통해 세균에 노출되었을 가능성이 특별히 높다고 볼만한 근거가 확인되지 않는 점 등을 고려하면, 고인의 상병은 업무와의 상당인과관계가 인정된다는 것이 참석한 위원들의 다수 의견이다. 따라서, 고인의 상병 ‘호중구감소증’ 및 ‘폐렴’은 산재보험법 제37조제1항제2호에 따른 업무상 질병으로 인정된다.