B세포 림프종

심의결과 불인정 · · 원문 ↗ 연번 240020210001156 · 판정일: 2021-06-03

주문

신청인이 요양급여 신청한 상병‘B세포 림프종’은 산업재해보상보험법 제37조제1항제2호에 따른 업무상 질병으로 인정되지 아니한다.

청구 취지

○○ (기타 개인정보 생략)(2021.05.10.)

신청 내용

신청인은 2018년 11월경 작업 중 철근이 떨어져 오른쪽 다리를 수상하였으며 이후 해당 부위 부종, 통증이 발생하여 2019년 1월 타원에 내원하여 해당부위 수술을 받았으면 수술시 시행한 조직검사 상 림프종 진단받았다. 진단받은 신청상병은 업무상 질병에 해당된다는 주장으로 요양급여신청서를 제출하였다.

신청인 주장

신청인은 2015년 8월부터 약 3년 5개월간 사업장에서 철근벤딩기계 조작, 제품운반 등의 업무를 수행하였다. 매일 금속이 녹이 슬지 않게 화학 물질이 칠해지거나 기름이 발라진 냄새가 심한 제품과 녹이 슬어버린 제품들이 사업장에 들어오며, 사업장내 먼지가 많은 작업환경에서의 업무수행으로 상병이 발병하였다고 주장한다.

진료기록 및 의학적 소견

○ 발병 전후 요양과정 1. ○○○○ 진료기록 : 2019.1.18. 2. ○○ : - 2019.1.21 : rt leg swelling - 2019.1.23.:수술명(excision & Biopsy) 3. ○○ □□ - 2019.1.28. : 주호소(Rt. calf malignant mass(O : 2MA) < 검사결과 : 2019.1.28.> TIBIA AP LAT BOTH OBLIQUE(BOTH) : Postoperative state and drainage - 2019.1.31. : 진단명(Acute pain) 4. ○○ △△ - 2019.2.1. : 주호소(malignant lymphoma) - 2019.2.9. : 진단명(Malignant neoplasm of bone and articular cartilage of limb, unspecified) <수술 및 처치명 > : Bone Scan(WBBS SI index)그룹 CHEST CT ［CE］MAR Lower Extremity ［CE,RT］G ○ 주치의 소견: - 상기환자 작업 중 팔이나 다리의 작은 상처나 멍이 생기는 경우가 많았다고함. 2018년 11월 철근에 오른쪽 다리 수상하였다고 하며 해당 상처부위 부종, 통증악화로 시행한 검사 상 해당 부위 림프종 진단받음. ○ 자문의 소견 - 제출해주신 의무기록 확인 결과 2019년 2월 시행한 조직검사 결과 2019.2.11. 최종판단결과 B세포 림프종(Diffuse B Cell Lymphoma)으로 최종 진단 되었습니다. 따라서 제출해주신 상병은 확인이 됩니다. ○ 업무관련성 전문조사 필요성 자문결과 - 전문조사 여부: 산업안전보건연구원 역학조사 필요 - 상세소견: 2015년에 금속 가공(철근 벤딩작업) 업무하는 공장에 입사하여 3년이 지나 비호지킨림프종 진단 받음. 금속 가공공정에서 윤활유, 방청유 등을 사용한 것과 관련성을 주장하고 있음. 이들 제품에 벤젠, TCE 등의 노출 가능성은 비교적 낮고, 고형암의 경우 발암물질 노출 이후 질병 발생까지의 시간이 비교적 길다는 점을 고려하면 업무관련성이 낮다고 판단되나, 현재 작업이 이루어지고 있는 공장임을 감안하여, 해당 물질에 사용된 화학물질의 종류를 파악하고, 공정에 따른 부산물 발생 등을 파악하여, 해당 업종에 대한 예방방안을 제안할 필요 있음. 이들 물질의 함유성분, 발암물질 포함 여부를 파악하는 것은 예방, 추후 업무관련성 평가에도 기여할 수 있음.

인정 사실

가. 근로관계 ○ 사업장 개요 - 사업장명: ○○○○ - 사업종류: 기타금속제품제조업 또는 금속 가공업 ○ 고용형태: 상용 / 정규직 ○ 담당업무: 벤딩작업 ○ 근무시간 및 근무형태 - 근무시간: 1일 평균 8시간, 1주 평균 5일, 1주 평균 40시간 - 근무형태: 고정주간근무 ○ 현 사업장 근무기간: 약 3년 5개월 <- 재해발생일까지 - 2015.08.18. ~ 2020.08.10. ○ 과거 직력(고용보험 자료 등): - 나. 업무내용 등 ○ 담당업무: 벤딩작업 ○ 근무형태 등 - 근무형태: 고정주간근무 - 근무시간 : 주간 08:30 ~ 17:30(일이 많을 경우 토요일 4시간 연장근무) - 점심시간 : 12:15 ~ 13:15 - 휴게시간 : 16:00 ~ 16:30 다. 직업성 질환 역학조사(산업안전보건연구원) 1) 의뢰 경과 - ○○ 국적 ○○○○○는 2015년 8월 비전문취업(E-9)비자로 입국하여 205년 8월 18일부터 ○○○○(주)에서 생산보조업무를 수행하였다. 철근 벤딩기계 조작, 제품 운반 등을 주로 수행하였으며, 2018년 10월 다친 종아리가 붓고 딱딱한 느낌이 들고 부위가 커지자 2019년 1월 ○○에서 해당 부위 수술과 함께 조직검사를 실시하여 B세포 림프종(4기)로 진단받았다. ○○ △△에서 3주마다 항암치료를 총 6회 시행하였으며, 2019년 1월 29일부터 현재까지 휴직 중에 있다. - 근로자는 입고된 철근에 묻어있는 유해화학물질 및 가공공정 중에 사용한 유활유, 방청유로 상기 질환이 발병하였다고 생각하여 근로복지공단에 업무상 질병을 인정해 줄 것을 요청하였고, 2019년 10월 근로복지공단은 산업안전보건연구원에 업무상 질병 인정여부의 결정을 위한 역학조사를 요청하였다. 2) 근로자의 직무력 - 근로자는 입사 전 (이하 주소 생략)에서 IT엔지니어(2012~2013년), 사무직(2013~2015년)으로 근무하였고, 이후 한국으로 입국한 후 3년 5개월 동안 ○○○○(주)에서 생산직 보조 업무를 수행하였다. 월~금의 근무시간은 8:00~17:00 였으며, 토요일은 약 4시간 동안 연장근무를 수행하였다. 주1회 휴무를 하였고, 야간작업과 교대근무는 없었다. 3) 사업장 개요 - (이하 주소 생략)에 위치한 ○○○○(주)은 약 180평 크기의 사업장으로 화학플랜트, 탱크제작, 공해방지시설, 소각로, 하수종말처리시설, 토목공사 사용 철근 벤딩, 맨홀용 스텐사다리, 보일러튜브, 열교환기 등을 제조하기 위하여 철근 및 스텐리스류 등을 임가공(벤딩) 업체이다. 작업자는 약 4명이다. 4) 근로자의 작업공정 및 직무 - ○○○○○는 2015년 8월 18일부터 2019년 1월 28일까지(3년 5개월) 철근 벤딩기 조작 업무를 수행하였다. 사업장에는 유압식 벤딩기가 7대 존재하며, 룰러사이즈만 다를 뿐 모토가 정/역회전하면서 압력으로 자재를 벤딩하는 기계를 사용하고 있었다. 절단기의 한 종류인 절곡기 및 샤링기 등은 존재하지 않았으며, 현재 사용하는 기계는 10~15년 전 구입한 기계로 제품명, 제조사 등은 확인할 수가 없었다. - 입고되는 자재는 철근 혹은 스테인리스류이며 입고시 작업장 한켠에 적재한 뒤, 호이스트를 이용하거나 직접 자재를 벤딩기에 올려서 업체의 요구사항에 맞추어 벤딩을 하게 된다. 사업장 관계자는 벤딩 전후로 절단기나 산소절단을 하는 경우는 업체의 요청에 간혹 수행하는 정도라고 하였다. - 벤딩 직전 입고된 자재의 먼지 등을 닦는 작업은 없었으며 사용하는 화학물질은 벤딩기 작동유(유압작동유)로 Tectyl power 46 20L와 망치 등 소도구 녹 방지 등의 목적으로 WD-40을 분무하여 사용하고 있었다. Tecty1 power 46은 연간 2~3통 사용한다고 하였다. - 하루 작업량은 주문량에 따라 달라지거나, 평균적으로 근로자수가 6~7명인데 반해 뭉흐바트가 근무할 당시에는 경기가 좋지 않아서 4명 정도 근무하였으며 벤딩기는 주로 1~2대 작동되는 정도의 작업을 하였다고 한다. - 근무시간은 8:00~17:00까지이며, 점심시간 12:15, 휴게시간 16:00~16:30이였다. 주 평균 40시간, 업무가 많을 경우 토요일 약 4시간 연장근무를 수행하였으며, 교대 및 야간근무는 수행하지 않았다. 5) 화학물질 취급현황 - 근로자가 철근 벤딩 작업을 하는 도중 사용한 화학물질은 Tectyl Power 46와 WD-40이며, 각각의 사용량은 0.17~0.25L/일, WD-40은 수시로 사용한 것으로 파악되었다. 역학조사 의뢰서상에는 근로자가 특히 WD-40을 하루 8시간 취급하였다고 서술되어 있었다. 그 외 추가적으로 사용한 화학물질은 없었으며, 사용한 물질의 물질안전보건자료는 제조사 홈페이지에서 확인하여〔표1〕로 정리하였다.[역학조사 자료 참조] - 과거 (2012년)에 국내에서 중국산 스텔인리스강을 가공한 철제 접시꽃이에서 방사선이 검출되는 등의 수입철강에 대한 방사선 오염가능성을 고려하기 위해 사업장에 입고되는 자재(철근)에 대한 종류 및 성분에 대한 정보를 문의하였으나 보유하고 있지 않았다. 6) 과거 작업환경측정결과 - 사업장은 작업환경측정 대상 유해인자가 없는 사업장으로 작업환경측정을 실시하지 않았다. 7) 공학적 대책 및 보호구 - 사업장은 가건물로 한쪽 벽이 뚫려 있는 형태이며, 창문과 출입구 문 이외에는 환기설비가 따로 갖춰지지 않은 구조이다. 작업 시 입고되는 자재에 묻어있는 먼지 등에 노출될 수 있을 것으로 판단되나, 작업자들은 보호구는 착용하고 있지 않았다. 다만, 사업장 근처 화학공장의 영향으로 화학물질 냄새가 나거나 작업도중 분진이 많이 발생시 일회용 마스크를 찰용하는 정도였으며, 주변 사업장의 영향으로 근로자가 눈이 매운 증상을 종종 호소하는 날이면 사업장 관계자는 시흥시청 환경정책과에 신고를 몇 차례 하였고, 그 때마다 시청 관계자가 현장 방문시에는 그 증상이 완화되었다고 한다. - 사업장 주변(정왕 3동)으로 반경 약 500m 내에 벤딩업체, 기타화학제품 제조업체, 산화아연 제조업체 등이 있으나, 공단 작업환경측증 DB상에는 산화아연 제조업체의 작업환경측정결과만 확인가능하였다. 2015년 하반기부터 2018년 하반기까지 염화수소(불검출~0.023 ppm, 노출기간 1 ppm), 산화아연(흄) (0.0821~0.2048 mg/㎥, 노출기준 5 mg/㎥), 산화아연(분진) (0.0456~0.5225 mg/㎥, 노출기준 2 mg/㎥), 이소프로필알코올(불검출~1.313 ppm, 노출기준 200 ppm) 등을 측정하였는데 모두 노출기준 미만이었다. 8) 작업환경에 대한 노출평가 - 근로자는 철근 등의 벤딩업무를 주로 하였고 간헐적으로 업체의 요청이 있을 경우 자재 절단을 하였다. 용접을 수행하지 않았기 때문에 용접흄의 노출은 없었으며 절단 시 금속분진의 노출 가능성은 있다고 판단된 업무가 간헐적으로 이루어진 점에서 노출 수준이 미미하였을 것으로 판단된다. - 근로자의 ○○○○○는 입고되는 자재(철재 등)에 묻어져 있던 화학물질의 노출을 주장하였지만, 대부분 철재 자체가 입고되는 형태이며, 간혹 화학물질이 묻어져 있다고 하더라도 해당 물질에 대하여 확인할 방법이 없는 관계로 이에 대한 노출경가는 제외하였다. 다만 근로자의 작업과정에서 사용한 Tectyl power 46 과 WD-40에서의 벤젠의 노출수준을 문헌을 통하여 평가하였다. - 물질안전보건자료에 따르면 근로자가 사용한 Tectyl power 46 과 WD-40에에는 석유계 기제(각각 수소처리된 파라핀계 정제유, 수소처리된 파리핀 및 나프텐계 정유제)가 포함되어 있었다. 원유 (파라핀계, 나프텐계, 아로마틱계 혼합계)는 분별증류 공정을 통해 끓는점 차이를 이용해서 분리를 하는데 위로 갈수록 온도가 낮아지는 증류탑에서 밑부분은 끓는점이 높고 무거운 아스팔트가 윗부분은 끓는점이 낮고 가벼운 LPG, 나프타가 나오게 된다. 근로자가 사용한 Tectyl power 46 과 WD-40에 포함된 석유기제는 원유의 증류를 통한 분리(파라핀계 정제유 끓는점 약 300~600C, 나프텐계 정제유 끓는점 약 232~418C) 후 촉매로 수소처리하여 정제한 것으로 벤젠(끓는점 850.1C)의 함유 가능성은 낮으므로 근로자가 작업 중 벤젠의 노출 수준은 미미할 것으로 추정된다. 9) 의학적 소견 가) 질병의 경과 - 근로자는 특이병력 없었으며, 2018년 11월에(당시 만 29세) 사업장에서 바닥에 있는 철근을 잘못 밟아 우측 하지에 부딪혀 멍이 생겼다. 별다른 조치를 취하지 않고 지내던 중 멍이 발생한 부위에 만져지는 덩어리가 점점 커져서 안산 ○○에 방문하여 2019년 1월 23일 적출술을 수행하였다. 적출한 조직검사 결과 악성림프종 소견보여 추가 검사 및 치료 위해 ○○ △△으로 전원되었다. 추가로 수행한 골수검사 결과 골수 침범소견은 없었고 하지 종양적출 재수술 후 수행한 조직 검사 결과 2019년 2월 19일 미만성 대 B세포 림프종(CD20(+), Bc1-2(+), CD10(+), CD3(-), Bcl-6(-), Ki-67 80-90%)을 진단받아 2019년 6월까지 항암치료를 받고 경과 관찰중이었으나, 비자관련 문제로 출국 후 코로나 감염증으로 재입국이 연기된 이후에 질환 경과를 확인할 수 없었다. 나) 개인력 및 질병력 - 근로자의 입국 및 면담이 어려워 사실확인서 및 경위서, 병원기록을 근거로 기술 하였다. 한국에 고용허가제로 오기 전 받은 건강검진 상에서 이상 소견이 없었고, 특별한 가족질환은 없었으나 평소에도 일을 하면서 팔이나 다리에 상처나 멍이 생기는 일이 종종 있었으나 그때마다 병원을 간 것은 아니었다고 경위서에 기록되어 있었다. 음주는 주1회 맥주 1병 정도 하였으며, 흡연은 현재 금연상태로 과거에 하루 반갑씩 약 9년 정도 담배를 피웠다고 기술되어 있었다. 상변 관련 진료이외에 치료 받거나 처방받아 복용중인 약은 확인 할 수 없었다. 다) 업무관련성 평가 - 근로자의 경우, 림프절 외에서 기원한 비호지킨림프종으로 골격근에서 일차적으로 기원한 비호지킨림프종은 전체 림프절 외 비호지킨림프종의 1.1%수준으로 보고되고 있다. 따라서 세부상병기준으로 했을 때, 상병관련 연구는 발생 사례 정도 보고되는 수준으로 관련 직업적 또는 환경적 위험요인에 대해서는 대규모 집단을 대상으로 수행된 역학조사는 현재까지 없는 수준이다. 따라서 근로자의 직업적 위험요인과 상병 발병과의 연관성에 대한 고찰은 전체 비호지킨림프종으로 상위 분류에서 고찰하였다. 또한 상병진단에 선행되었던 외부 손상에 의한 염증 등과 관련하여 비호지킨림프종의 발병과의 역학 연구는 찾을 수 없었다. 따라서 금속가공업 및 벤젠노출에 대한 비호지킨림프종과의 연관성에 대한 문헌을 중심으로 고찰하였다. 또한 근로자의 질병 발생의 경과를 고려하여 외상 후 발생한 림프종에 대하여 고찰하고 이에 대한 업무관련성에 대한 역학적 근거 수준을 검토 평가하였다. 라) 신체외상과 비호지킨림프종 - 근로자는 철근에 의한 타박상이 발생한 이후, 동일 병변에서 림프종 진단을 받았다. 둔부외상 후 발생한 림프절외 림프종에 대한 사례를 고찰할 결과 몇몇 사례를 확인할 수 있었다. 가장 최근에 보고된 사례는 31세 남성에서 발생한 사례로 2019년 1달 전 발생한 두부외상에서 발생한 림프종이었다. 이외에도 안와주변, 구강 등 주로 두경부 조직에서 외상 후 발생한 림프종의 사례가 많았다. 두경부 이외에서 발생한 사례에는 10개월 전에 발생한 차사고로 인해 다친 병변인 팔뼈에서 발생한 림프종과 10일 전에 축구공에 의해 흉곽의 둔상을 16세 소년에서 발생한 림프종 등의 사례를 확인할 수 있었다. 2000년 이후에는 Pubmed에 보고된 외상 발생 후 림프종 발병 사례는 표 3과 같다[역학조사 보고서 참고〕 - 외상 후 발생한 림프종 사례를 기록한 저자들은 외상과 발암기전사이에 대하여 가능한 발암기전으로는 외상으로 인한 치유 및 재생과정에서 이상세포의 증식으로 인해 신생물이 생기거나 혈종 림프종세포들이 외상조직에 정착되어 증식 할 수 있다는 가설을 제시하였다. 그러나 동시에 외상이 발암단계에서 미치는 영향에 대해 아직 까지 정확한 기전은 알 수 없으며 여전히 발암물질로서의 외상에 대한 평가는 논쟁의 많다고 설명하였다. 라. 기타사항 ○ 건강보험수진내역 - 2019.01.23. ○○ - 2019.01.28. ~ ○○ □□ - 2019.02.01. ~ ○○ △△ ○ 기초질환 및 가족력 등 - 신장 및 몸무게: 175cm, 76kg - 흡연: 현재는 금연상태(과거 하루 반갑씩 약 9년정도) - 음주: 주 1회 맥주 1병 - 기초질환: 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병 - 가족력: 특이사항없음

관계 법령

○ 「산업재해보상보험법(이하 “산재보험법” 이라 한다)」제5조(정의) 1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다. ○ 산업재해보상보험법 제37조(업무상의 재해의 인정기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상·질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 2. 업무상 질병 가. 업무수행 과정에서 물리적 인자(因子), 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병 나. 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병 다. 「근로기준법 」제76조의2에 따른 직장내 괴롭힘, 고객의 폭언 등으로 인한 업무상 정신적 스트레스가 원인이 되어 발생한 질병 라. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병 ○ 산업재해보상보험법 시행령 제34조(업무상 질병의 인정기준) ① 근로자가「근로기준법 시행령」제44조제1항 및 같은 법 시행령 별표 5의 업무상 질병의 범위에 속하는 질병에 걸린 경우 다음 각 호의 요건 모두에 해당하면 법 제37조제1항제2호가목에 따른 업무상 질병으로 본다. 1. 근로자가 업무수행 과정에서 유해·위험요인을 취급하거나 유해·위험요인에 노출된 경력이 있을 것 2. 유해·위험요인을 취급하거나 유해·위험요인에 노출되는 업무시간, 그 업무에 종사한 기간 및 업무환경 등에 비추어 볼 때 근로자의 질병을 유발할 수 있다고 인정될 것 3. 근로자가 유해·위험요인에 노출되거나 유해·위험요인을 취급한 것이 원인이 되어 그 질병이 발생하였다고 의학적으로 인정될 것 ② 업무상 부상을 입은 근로자에게 발생한 질병이 다음 각 호의 요건 모두에 해당하면 법 제37조제1항제2호나목에 따른 업무상 질병으로 본다. 1. 업무상 부상과 질병 사이의 인과관계가 의학적으로 인정될 것 2. 기초질환 또는 기존 질병이 자연발생적으로 나타난 증상이 아닐 것 ③ 제1항 및 제2항에 따른 업무상 질병(진폐증은 제외한다)에 대한 구체적인 인정 기준은 별표 3과 같다. ④ 공단은 근로자의 업무상 질병 또는 업무상 질병에 따른 사망의 인정 여부를 판정할 때에는 그 근로자의 성별, 연령, 건강 정도 및 체질 등을 고려하여야 한다. 5. 림프조혈기계 질병 가. 벤젠에 노출되어 발생한 다음 어느 하나에 해당하는 질병 1) 빈혈, 백혈구감소증, 혈소판감소증, 범혈구감소증. 다만, 소화기 질병, 철결핍성 빈혈 등 영양부족, 만성소모성 질병 등 다른 원인으로 발생한 질병은 제외한다. 2) 0.5피피엠(ppm) 이상 농도의 벤젠에 노출된 후 6개월 이상 경과하여 발생한 골수형성이상증후군, 무형성(無形成) 빈혈, 골수증식성질환(골수섬유증, 진성적혈구증다증 등) 나. 납 또는 그 화합물(유기납은 제외한다)에 노출되어 발생한 빈혈. 다만, 철결핍성 빈혈 등 다른 원인으로 발생한 질병은 제외한다.

위원회 판단 및 결론

우리 위원회에서 신청인의 업무 내용과 기간, 업무상 유해 요인, 발병 경위, 과거 병력, 연령 등 일체의 자료를 검토한 결과는 다음과 같다. 신청인은 2015년 8월부터 약 3년 5개월간 사업장에서 철근벤딩기계 조작, 제품운반 등의 업무를 수행하였다. 매일 금속이 녹이 슬지 않게 화학 물질이 칠해지거나 기름이 발라진 냄새가 심한 제품과 녹이 슬어버린 제품들이 사업장에 들어오며, 사업장내 먼지가 많은 작업환경에서의 업무수행으로 상병이 발병하였다고 주장한다. 제출된 의무기록 등을 검토한 결과, 신청 상병인 ‘B세포 림프종’은 상병 확인된다는 의학적 소견이다. 신청인은 2015년 8월부터 약 3년 5개월간 사업장에서 철근벤딩기계 조작, 제품운반 등의 업무를 수행하였다. 신청인은 철근 등의 벤딩업무를 주로 하였고, 자재 절단을 하여 금속분진의 노출 가능성은 있다고 판단되나 업무가 간헐적으로 이루어진 점에서 노출 수준은 미미하였을 것으로 판단되는 점, 물리적 압력을 이용하여 가공하는 사업장으로 유기용제 등의 화학물질을 사용하는 공정이 포함되어 있지 않은 점, 간헐적으로 사용된 방청유에 의한 벤젠의 노출 수준도 매우 낮았을 것으로 판단되는 점, 노출기간이 3년 5개월 정도로 짧은 점 등을 감안할 때 신청상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 것이 참석한 위원들의 일치된 의견이다. 따라서 신청인이 요양급여 신청한 상병‘B세포 림프종’은 산재보험법 제37조제1항제2호에 따른 업무상 질병으로 인정되지 않는다.